南宁市心血管专科医院
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南宁市第三人民医院信息公开申请表

2012-11-08 13:51:08  作者:南宁市第三人民医院  来源:南宁市第三人民医院

申请人信息

公民

姓名

 

工作单位

 

证件名称

 

证件号码

 

通信地址

 

邮政编码

 

联系电话

 

传  真

 

电子信箱

 

法人或

其它组织

名称

 

组织机构代码

 

营业执照信息

 

法人代表

 

联系人姓名

 

联系人电话

 

联系人电话

 

联系地址

 

邮编

 

联系人

电子邮箱

 

传真

 

申请人签名或盖章

 

申请时间

                 

 

所需信息情况

所需信息的内容

描述

 

 

 

所需信息的指定提供方式(可多选)

□ 纸   

 电子邮件

□ 光   

□ 磁   

获取信息的方式(可多选)

□ 邮   

□ 快   

□ 电子邮件

□ 传   

□ 自行领取

若本单位无法按照指定方式提供所需信息,也可接受其他方式

选 填 部 分

所需信息编号

 

所需信息的用途

 

责任编辑:吴晓洁
  
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