南宁市心血管专科医院
用户名:
  您好!欢迎访问南宁市第三人民医院网站  有需要可以联系我们  急诊:0771-3180081  预约电话:0771-3183155  院办公室:0771-3170744
您现在的位置: 南宁市第三人民医院 >> 医疗护理 >> 正文
精彩专题

体外循环心内直视术低体温护理的研究进展

2009-02-02 18:12:53  作者:  来源:互联网 进入论坛

  李慧敏

  (南宁市第三人民医院护理部,广西南宁530003)

  本文发表于《齐齐哈尔医学院学报》2006年第27卷第1期

  【摘要】 综述了导致体外循环心内直视术低体温的原因,低体温对机体的影响,针对性地采取体外循环低体温的综合护理措施等护理进展研究。

  【关键词】 体外循环心内直视术 低体温 护理进展

  Sessles[1]身体中心的温度(体核温度)在32~36℃属于低体温。有文献报道,50%~70%的手术病人出现低体温[2]尤以体外循环手术后的病人更易发生。体外循环术后低体温的因素有很多,由其引起诸多不利影响,如:凝血功能障碍[3]增加心血管并发症等。影响手术效果,严重者甚至可以危及患者生命,为降低低体温引起的并发症,确保手术疗效,低体温护理至关重要。

  1 体外循环心内直视手术低体温的原因

  1.1 麻醉剂对体温调节的抑制作用 体外循环期间非人为性低体温是围手术期普遍存在的体温失衡现象[4]。全身麻醉可使体温调节中枢反应阈值范围增大20倍。麻醉状态下的体温可随环境温度而变化,核心体温变动范围在4℃以内另外,术前注射镇静剂和应用的麻醉剂均能抑制体温调节中枢,扩张周围血管,麻醉后肌肉松弛,四肢舒展,增大了暴露面积,使散热增加,引起体温下降。

  1.2 体外循环心内直视手术的特殊性 转流过程中的自然散热,低温预充热引起体内热量的丢失,灌注冷心脏停搏液体外循环体表和血流降温[4]。

  1.3 传导散热 对高热患者采用冰袋、冰帽等降温措施是为了增加传导散热。体外循环血流及体表使用变温毯降温,体温随静脉血回流而散失。

  1.4 复温不充分 由于心肺转流开始后常需要血流及体表同时降温,中温至26~31℃以降低机体氧耗,术后需复温,避免室颤性停搏发生。复温时间愈短,术后下降的愈明显。有报道,患者出手术室时鼻咽温度下降2~3℃,直肠温度下降1℃左右[4]。

  1.5 其他因素

  1.5.1 手术室温度一般维持在20℃左右,手术患者胸腔及脏器直接暴露于室温中,引起体温降低。

  1.5.2 备皮区使用碘酊、乙醇或其他冷消毒液进行皮肤消毒时可导致机体大量热量丢失,使体温下降[5]。

  1.5.3 术中使用冷液体冲洗体腔,保护脏器或擦试使用湿敷料垫的温度太低,机械呼吸时吸入气体的温度和湿度未经适当调整等。

  1.5.4 输入过多库血及温度较低的液体;成人静脉每输入1环境温度下的晶体液使体温下降0.25℃,或每输入2个单位4℃血液,体温约降低0.5℃[6]。因此,大量输入未加温的液体或血液,可明显降低机体温度。

  1.5.5 手术室转入恢复室的运送途中,室外温度低于室内温度等因素可导致体温下降。马为梅等[7]报道,67%的病人寒战发生在冬季,提示低体温病人易使病人散热增加。

  2 低体温对机体的影响

  2.1 低温对各脏器的影响 低温使氧耗下降,脑血流下降。温度每下降1℃,脑血流量减少6.7%,25℃时脑代谢降至正常的25%;低温时呼吸减慢,27℃时为6~8/min,32℃时为10~12/min。低温对心脏的总体作用是抑制,低温时,窦房结细胞的起搏明显降低,而其他异位节律点相对兴奋,易出现多种形式的心律失常,甚至室颤,成人的易颤温度为26℃。低温时肾血流下降明显,肾小血管阻力增高,肾小球血流减少温度每下降1℃,肾血流下降8.2%[4]。2.2 影响凝血功能 体温降低使血小板功能减弱,降低凝血因子活性,从而导致出血时间延长,实验证明,围术期体温降低显著增加失血量和对输血的需求[8]。而另一方面,低体温以导致静脉血液瘀滞,局部组织氧供减少,进一步引起静脉血栓形成。

  2.3 增加心血管并发症 低温下肺血管对缺氧的反应性降低比例失调而致缺氧加重,有报道,中度低温31℃可抑制缺氧性肺血管收缩反应(HPV)50%[9],Frank[10]等发现,术中低温者术后心肌缺血的发生率是术中正常体温的3倍。刘小颖等[11]报道,低温可引起低血压、心跳停止。

  2.4 寒战及不适 低温导致寒战增加氧耗。心脏为了补偿热量的损耗而增加心排血量并致心率增快,使低温应激状态下的心脏又增加了负担。寒战给患者造成极度不适[12]。

  2.5 免疫功能低下 低温抑制免疫功能,尤其减弱中性粒细胞的氧化杀伤作用,增加感染面积,细菌复活增加,微循环灌注差,皮肤血流减少,组织氧张力降低,减弱伤口对感染的抵抗力,易于感染[12]。

  2.6 低温增加病死率 如患者体温低于34℃、33℃及32℃的病死率分别为40%、69%、100%。Slotman报道,转入ICU的术后患者,4h后体温在35℃以上死亡率为4%,35℃以下则病死率为24%[12]。

  3 护理

  3.1 体核温度监测 体表各部位温度相差很大,室温23℃时,足温为27℃,手为30℃,躯干32℃,核心温度则比较均衡[6]。核心温度可在肺动脉、鼓膜、鼻咽部、口腔、直肠等处测出。口温测量适用于清醒合作病人,鼻咽部温度测量在人为降温时反应体温的变化较为迅速,而直肠温度不易受外界因素影响,是比较理想的测量部位,测量直肠温度时应将探头超过肛门口6cm处[13]。

  3.2 围体外循环期,测量末梢温度 脚趾温度被认为是外周灌注情况的指标,因为它的温度与其局部血流密切相关。有人报道拇趾温度与心输出量相关良好[14]。

  3.3 低体温的护理 根据围术期热量丢失方式,如传导、对流、辐射及蒸发,常用的传统方法有暖棉毯、暖条带、热水袋可使热丢失减少50%[12]。通过皮肤覆盖可以减少热量散发一层覆盖物可减少30%的热量丢失,但这种改善并不随覆盖物的增加成比例增加[13],围术期主要表现为胸腹、伤口、呼吸道及备皮区热量的蒸发,采用主动保温方式远不能满足需要必须采用主动升温暖身疗法[12]:如环境温度、使用电热毯、循环水垫、充气加温及负压加温等,Cabell等认为使用温热毯机维持体温,对四肢加温比躯干加温更有效[15]。

  3.3.1 升高环境温度,病室内的温度应保持在22~28℃。

  3.3.2 静脉滴液加温,减少体温下降幅度。卢贵明等[16]使用输液加温仪将输入液体和库血加温至32~36℃,有关人士主张输入接近人体温度为37~38℃的液体[17],Sonith等[18]认为输入液体和血液要加温至42℃,可显著降低术中和术后低体温的发生率。

  3.3.3 其他方法呼吸道吸入加温加湿氧(38~40℃),经呼吸道传送的热量及丢失的热量约10%[12],热加湿器及湿热交换器有一定减少气道热量丢失的作用和保湿作用。

  3.3.4 变温毯体表复温在围术期为防止体温降低采用变温毯保温或升温(水温38~39℃)。变温水毯通过与患者的接触部位以及在接触部位周围形成的一定空间范围进行传导对流及辐射,研究表明,变温水毯是较稳定、有效的方法。上述方法在手术前调到恒温,提前预热[12]。

  总之,体外循环心内直视术应常规进行体温监测,采取有效的复温保温措施,尽量维持体核温度在36~37℃之间,减少低体温引起的并发症对病人的危害。Frank报道围术期保持正常体温可以明显降低围手术期心脏意外事件的发生率达55%,同时也降低心动过速的发生率[12]。

  参 考 文 献

  [1] Sessler DI.Complication sand treatment of mildhypo thermi[J].Anesth,2001,95(2):531

  [2] BeilinB, SharitY, RazumovskyJ, etal. Effects of mildperiop erativehypo thermiaon cellulari mmuneres ponses[J].Anesth

  1998,89(7):1133

  [3] ReedRL,JohnstonTD, HudsonJD.Thedisparity betweenhy2 pothermic coagulopa thyandc lotting studies[J]. JTrauma,1992,33(3):465

  [4] 龙村.体外循环学[M].北京:人民军医出版社,2004:24-30

  [5] 刘小颖,吴新明.围术期低体温[J].中华麻醉学杂志,2003,23(9):712

  [6] 潘春莉.全麻手术后低体温的原因分析及护理[J].医学理论与实践,2003,16(8):974

  [7] 马为梅,李艳萍,任绪华,等.术中患者体温降低的原因分析及护理[J].齐鲁护理杂志,2003,9(10):770

  [8] 赵晶,罗爱伦.麻醉与围术期体温调节[J].中华现代临床医学杂志,2003,1(10):887

  [9] BenumofJ, WahrenbrockE. Depend encyofhypoxic pulmonary vasocons trictionon temperature[J]. Jappl Physiology,1977,42(1):56

  [10] FrankSM, Christopherson R.Unintentional hypothermi aisas2 sociated with postopera tivemyo cardialis chemia [J].Anesth,1993,78(3):468

  [11] 刘小颖,吴新明.围术期低体温[J].中华麻醉学杂志,2003,23(9):712

  [12] 龙村.体外循环学[M].北京:人民军医出版社,2004:35-36

  [13] 赵晶,罗爱伦.麻醉与围术期体温调节[J].中华现代临床医学杂志,2003,1(10):887

  [14] 龙村.体外循环学[M].北京:人民军医出版社,2004:407

  [15] Cabell LW,Perkowski SZ,Gregor T,etal. Theeffects of active peripheral skinwarmin gonperio perativehypo ther miaindogs [J].VetSurg,1997,26(2):79

  [16] 卢贵明,黄锦联.输液加温法预防术中术后寒颤的观察[J].河北医学,2002,8(6):515

  [17] 谢荣.麻醉学[M].北京:科学出版社,1998:391

  [18] Smith CE,GerdesE, Sweda S,etal.Wa rmingin travenous flu2id sreduces perioperative hypo thermiain womenun dergoing ambulatory gynecologi calsurgery[J].AnesthAnalg,1998,87(1):37

责任编辑:
  
关闭